附 件

2026年深圳市社会组织矛盾纠纷调解室

申报表

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申报日期：

申报社会组织名称
是否成立党支部或党委
是否列入社会组织活动异常名录

或严重违法失信名单
获得市级社会组织评估等级情况
办公场地面积
办公场地地址
场地性质（租用/自有/其他）
是否能够提供独立开展调解的场地（可悬挂调解室标志等）

专职人员数量
调解员配置数量
调解领域	□贸易 □技术转让

□投资 □工程建设

□金融 □婚姻家事

□运输 □公司管理

□房地产 □侵权责任

□知识产权 □社会组织内部治理

□其他，请说明
社会组织简介及申报优势

（简述能够支撑本组织成立“社会组织矛盾纠纷调解室”的理由。重点围绕本组织所涉行业、产业或相关领域的特点，开展矛盾调解工作的条件和经验以及组织在矛盾调解方面的工作特色、亮点、重大贡献和创新举措等方面进行说明。）

证明材料

（1）社会组织统一社会信用代码登记证书；

（2）办公场所自有房产证明或租赁合同，如确实无法提供自有房产证明或租赁合同，可提供固定场所使用证明，如有调解场地请提供相关照片；

（3）运营队伍相关资质证书和运营经验；

（4）拟参与调解工作的调解员相关简历或介绍，如已被评为专业调解机构的调解员，提供由专业调解机构颁发的聘任证书；

（5）提供调解相关经验，已由相关部门授牌设立调解组织的可提供相关证书、牌匾；已自行在机构开展调解服务的可提供相关工作制度、案例材料等；组织在矛盾调解方面的工作特色、亮点、重大贡献和创新举措；

（6）内部治理完善，按照有关规定建立、健全党组织，提供党组织成立批复等相关证明材料；按规定向业务主管单位和登记管理机关报送年报，提交查看近三年年报填写提交情况截图；

（7）获奖情况，如等级评估、其他相关荣誉及奖励；

（8）开展业务活动，发挥机构在行业或领域发展中示范引领作用。如承办行业展会、研讨会、论坛等促进行业发展的活动，提供相关证明材料。
申报声明

本单位保证此申报表填报所有内容及提交的所有资料均真实有效，并承诺在申报过程中遵守相关规定。如发现有虚假信息，则自动取消申报资格；如因虚假填写而导致产生任何纠纷或损失的，本单位将承担相应的法律责任。

本单位授权指导及执行单位无偿使用本组织提供的资料用于推荐、公开展示、展览和在公众媒体上进行报道。

本次提交的所有材料不要求退还，本单位已对所有材料自行备份留底。

社会组织名称（盖章）：

法定代表人（签名）：

年 月 日