附件3

深圳市社会组织负责人人选审核表

社会组织名称： 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
出生年月
照片
民族
籍贯
出生地
文化程度
政治面貌
从事行业
身份证号码
健康状况
组织关系

所在地
工作单位
拟任职务
联系方式	办公电话
邮编
手机
邮箱地址
通讯地址
本人主要经历
何年月至何年月	在何地何单位任何职务
所在单位意见	社会组织意见（新登记成立的，拟任法定代表人签字代替盖章）

（盖章）

年 月 日

（盖章）

年 月 日