附件1

深圳市儿童关爱服务案例申报表

案例名称
申报主体	□个人

□单位
案例服务时间	年 月 日至 年 月 日，共 个月
作者信息

（可添加）	案例作者限1-3人，第一作者且第一汇报人须为案例主要服务人员
案例作者
联系方式

(手机+邮箱)
案例中的

职责
案例推荐

理由	1.本案例中重点运用的基层儿童工作者的专业能力（请参照附件1中的专业能力，至少填写1个）：

2.本案例取得了哪些显著成效：

3.本案例有哪些创新、特色之处：

4.本案例是否得到了相关人员（如服务对象、用人单位等）或部门的认可？需提供相关证明复印件。

5.其他推荐理由：

服务对象意见（务必签署同意发表的意见或提交服务对象同意发表的书面证明）	形式不限（短信、邮件截图均可），但必须提供。

服务对象（签名）：

年 月 日
相关情况保证承诺	确保其所填写内容情况属实，并保证此案例参选已通过服务对象（或服务对象监护人）同意

案例作者（签名）：

年 月 日
单位推荐理由和案例属实承诺

（个人申报无需填写此项）	其所填写内容情况属实，且案例为案例作者在本单位工作期间开展并完成，并保证此案例参选已通过服务对象（或服务对象监护人）同意

推荐理由（不超过200字）：

单位（盖章）：

年 月 日