附件1

深圳2022年乐龄服务项目大赛申报表

申报主体信息
单位名称
单位地址
项目负责人
联系电话
单位类别	□为老服务企业□社会组织

□科研院校

□为老服务团体	申报类别	□乐龄设计组

□乐龄产品组

□乐龄项目组
单位简介

（300字内）
项目基本信息
项目名称
项目周期
周期内使用资金(元)
项目背景（300字内）	填写说明：描述本项目关注事项的发展现状、政策背景、资源支持、面临问题等。
目的及意义（300字内）	填写说明：描述本项目实施的目的、意义。

核心问题

分析

（300字内）	填写说明：描述项目拟解决的核心问题及项目现有成果，进行深入阐述和分析。

可行性分析（300字内）	填写说明：提出对核心问题的解决策略，包括但不限于项目设计逻辑、项目必要性、技术可行性、经济可行性、社会可行性、风险因素及对策等方面。

项目预期

效果

（500字内）	填写说明：项目为所关注服务对象或社会问题带来的预期改变。

受益对象及人数（400字内）	填写说明：要求清晰界定本项目可以服务到的对象，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。

1.直接受益对象：

2.间接受益对象：

项目绩效

目标

（800字内）	填写说明：是指项目为实现总目标而需要达成的具体目标，正式立项后将被视为项目执行单位向委托单位履约的事项和结果。根据项目可设为多个绩效目标，每个绩效目标需要列出目标名称、目标层次、绩效权重、目标描述、佐证资料。

【目标层次】分为4种，分别是指：

1.投入：项目管理、预算执行合规情况、自有资源到位情况等；

2.产出：项目直接/间接受益人数/人次数、活动次数、知识性产出等；

3.成效：项目为直接/间接受益人带来的具体变化（产生变化的受益人占比、改变程度等）；

4.影响：项目为相关地区、行业、群众等带来的变化（可做预期推测）。

【绩效权重】表明绩效目标的重要性和优先级，各项绩效目标的权重之和为100%。

【目标描述】可实现、可量化、可衡量的具体指标。

【佐证资料】能够证明该项目标达成情况的数据、信息载体。

项目实施计划（可自行扩行或另附说明）
活动名称	活动目的	活动次数	受益人数	推行时段	实施内容
该项活动的名称，若为系列活动或持续性活动，可合并作为一项活动填写
该项活动在项目周期内的起止时间。	简述活动目的、形式、内容、目标人群、人数、产出，以及同特定绩效目标的关系。
项目风险分析与应对预案

（500字内）	分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对。

项目团队信息
项目负责人信息
姓名	年龄	学历	联系方式	专业资质	附件（如专业资质证明、个人简介）
项目执行团队成员信息
姓名	学历	项目角色	联系方式	附件（如专业资质证明）
外部支持团队（资源合作方，若有）
姓名/单位

名称	职务	项目角色	附件（如项目合作协议、意向书等）
项目经费预算（需与项目实施计划相匹配）
费用类型	具体科目	费用测算依据	预算支出金额（元）	备注

人员成本
活动费用
3.管理费
4.税费
费用合计
过往项目经验（若有）
项目名称	项目周期/

项目状态	项目委托单位	项目金额（元）
（申报单位） 承诺声明：

此次申报的项目内容及申报材料、所有附件均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！

负责人签字：

单位盖章：

年 月 日