附 件

深圳市第四届“民微好项目”大赛申报表

（项目编号：MWHXM2022XXXX该编号由主办方填写）

申报主体信息
机构名称
机构地址
成立日期
机构法人
联系电话
邮箱地址
机构网站
微信公众号
机构类别	□社会组织□工商企业

□事业单位□科研院所

□其他（请注明）______________	项目类别	□幼有善育□学有优教

□劳有厚得□病有良医

□老有颐养□住有宜居

□弱有众扶
项目基本信息
项目名称	（建议明确突出项目的群体需求/服务特色，兼顾有效传播，不超过20个字）
项目背景	（请写出本项目的文件依据或项目实施意义以及对应的社区需求，所能解决得社区现存问题，不超过500个字）
项目目标	（可简述项目总体目标、具体目标、长远目标、近期目标，不超过200字）
主要服务人群和人数	（请清晰界定本项目的服务地域范围、服务对象，并表述其具体特征，填写实施周期内的直接受益人数量，非人次）
项目概述	（请简要写出项目主要内容，注意提炼项目亮点，不超过300字）
项目实施方案
活动一：

活动名称

（请填写单个活动名称，不超过20字）

实施周期

（请具体实施周期，如2021年7-8月）

活动形式

（请填写活动/服务形式，如讲座、咨询、沙龙）

活动内容

（请填写活动具体内容，不超过200字）

受益人数

（请填写活动服务人群及受益人数，如孤寡老人/100人）

活动二：

活动名称

（请填写单个活动名称，不超过20字）

实施周期

（请具体实施周期，如2021年7-8月）

活动形式

（请填写活动/服务形式，如讲座、咨询、沙龙）

活动内容

（请填写活动具体内容，不超过200字）

受益人数

（请填写活动服务人群及受益人数，如孤寡老人/100人）

活动三：

活动名称

（请填写单个活动名称，不超过20字）

实施周期

（请具体实施周期，如2021年7-8月）

活动形式

（请填写活动/服务形式，如讲座、咨询、沙龙）

活动内容

（请填写活动具体内容，不超过200字）

受益人数

（请填写活动服务人群及受益人数，如孤寡老人/100人）

可自行增减活动实施计划表格。
项目产出和社会效益	（项目的实施对社会产生的影响、对服务对象工作生活带来的改善、社会观念的革新、社会问题的改善等，列点表述，不超过300字）
项目监测与评估	（请说明将如何对项目进行监测与评估，不超过300字）
项目风险管理与控制	（请分析项目存在的或可能面临的风险及应对方案，不超过300字）
项目可持续和可推广性	（项目运作模式和项目资源支持持续性，分析是否有可能形成有效的、可持续运作的、可推广的运作模式和具体办法，不超过300字）
团队过往项目或本项目成功经验	（请介绍团队/机构过往公益项目运作经验，不超过200字，服务照片3张或新闻报道）
执行机构信息
执行机构及资源合作方	（请简要填写执行机构单位信息，以及在项目实施过程中，有无合作伙伴和必备的技术要求，如基层政府、社区组织或相关团体等；若有，有哪些合作伙伴，它们各自在项目中发挥什么作用？不超过200字）
执行团队	姓名

学历

职务

项目经验

自行添加行数

项目经费预算
序号

费用类别

具体科目

单价（元）

数量

小计（元）

备注

1

调研费

2

场地费

3

人力成本费

4

物料费

5

宣传推广费

6

其他费用

7

管理费

项目总额XX%

8

税费

项目总额XX%

项目总金额合计（含税）

项目主要联系人
姓名
邮箱
联系电话
填表说明：

1．表格每项内容皆为必填项，请在相应空格填写，如没有请填“无”。

2．若表格行数不足，可自行添加行数，但不可改变表格原有格式。